Modello A - Richiesta di Contributo
 per attività 

    Al Sindaco del Comune di Porlezza

   Ufficio Destinatario: Segreteria

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________ Legale Rappresentante della Società/Ente/Associazione/Comitato _______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
Avente sede a _______________________________________________________________ Provincia _____
in via/piazza_____________________________________________________________ C.A.P.____________
tel./cell. _________________________________  e-mail__________________________________________  pec _____________________________________
Codice Fiscale / Partita IVA  |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

A sostegno della seguente attività:
Titolo ___________________________________________________________________________________
periodo _________________________ luogo o impianto utilizzato___________________________________ 

Sintesi illustrativa delle caratteristiche principali dell’evento utili a valutare la richiesta. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CHIEDE

Contributo economico per lo svolgimento del progetto sopra illustrato

DICHIARA

che la concessione prevede:

•	L’utilizzo dello spazio comunale di____________________________________________________   
 nei giorni da  ____/____/_____  a    ___/___/______  in orario   _________________     
•	L’utilizzo di beni di proprietà o in uso dell’Amministrazione Comunale (*)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
•	Altro (*)   _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
	
 (*)  da concordare con l’ufficio competente

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità:

DICHIARA 

1.	di aver preso visione del vigente Regolamento per la “Concessione di contributi economici;
2.	di non essere stato sottoposto a misura di prevenzione e che non esistono a proprio carico procedimenti in corso per l’applicazione di misure di prevenzione;
3.	di essere a conoscenza che nei confronti della Società/Associazione/ecc. di cui il sottoscritto è Presidente/Legale rappresentante dal |_____|_____|_____| non sussiste alcun provvedimento giudiziario interdittivo disposto ai sensi della L. 31/05/1965 n. 575, come successivamente integrata e modificata;
4.	che l’Associazione/Società/ecc. non fa parte dell’articolazione politico-amministrativa di alcun partito;
5.	di essere a conoscenza che l’eventuale uso degli impianti e la concessione non esonera il richiedente dagli obblighi in materia di pubblica sicurezza e pubblico spettacolo nonché dalle norme previste dalla SIAE;
6.	di essere a conoscenza che il richiedente risponde direttamente dei danni arrecati alle strutture e/o impianti e/o materiali temporaneamente ed eventualmente concessi dall’Amministrazione Comunale;
7.	di essere a conoscenza che la suddetta erogazione del contributo non implica alcuna responsabilità dell'Ente per danni che, nello svolgimento della manifestazione, dovessero essere cagionati a terzi. La Società, pertanto, si impegna sin da ora a rilevare indenne questa Amministrazione da una qualunque richiesta risarcitoria che a qualsivoglia titolo dovesse essere avanzata da terzi;
8.	di utilizzare il contributo esclusivamente per gli scopi per i quali sarà eventualmente richiesto;

alla presente richiesta
1.	 allega copia dello statuto dell’Associazione/Società ecc. 
 non allega copia dello statuto in quanto non sono intervenute variazioni rispetto alla copia già in vostro possesso.

E SI IMPEGNA

1.	ln caso di concessione di benefici, a riconsegnare all’Amministrazione Comunale, al termine della manifestazione, le strutture, gli impianti e le attrezzature eventualmente concesse, nello stato in cui si trovavano alla consegna;
2.	In caso di concessione di Contributo economico: a presentare apposito rendiconto tecnico ed economico a conclusione della manifestazione/attività per la quale è stato richiesto il contributo, in mancanza del quale non verrà riconosciuta nessuna somma;
Il/la sottoscritto delega a rappresentarlo il/la Sig.__________________________________________________
Tel. ______________________________________ nell’espletamento delle procedure e dei contatti con l’Amministrazione Comunale

DICHIARA ALTRESI’

1.	di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dati personali redatta ai sensi della vigente normativa, allegata alla presente modulistica.

Data 										Firma leggibile

_______________________ 						__________________________

Comune di Porlezza - Trattamento “Gestione anagrafica fornitori”– Informativa ex art. 13 Regolamento UE 2016/679

Il Comune di Porlezza (con sede in Porlezza – Via Garibaldi, 66 –segreteria@comune.porlezza.co.it –– 0344/61105), nella sua qualità di Titolare del trattamento dati, in persona del Sindaco quale legale rappresentante pro-tempore, ai sensi e per gli effetti del Regolamento UE 679/2016,
informa gli interessati che

i dati personali e giudiziari raccolti che li riguardano (dati già acquisiti dal Titolare o acquisiti in seguito e/o comunicati da terze parti), sono necessari e saranno trattati con modalità prevalentemente informatiche e telematiche per le finalità previste dal Regolamento UE 2016/679, in particolare per attività di interesse pubblico o esercizio di pubblici poteri, ivi incluse finalità di archiviazione, ricerca storica e analisi per scopi statistici. Ove richiesto dagli interessati i dati potranno essere trattati anche per comunicare eventi o altre inziative istituzionali dell'A.C.
Il conferimento dei dati è obbligatorio per il raggiungimento delle finalità connesse al presente trattamento. I dati saranno trattati per il tempo necessario al raggiungimento delle finalità suddette.
Successivamente saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.
I dati saranno trattati dal personale e da collaboratori del Comune di Porlezza espressamente nominati come responsabili o sub responsabili del trattamento. Per il raggiungimento delle finalità cui è preposto il trattamento i dati potranno poi essere comunicati alle seguenti categorie di soggetti:
-	Enti e Pubbliche amministrazioni per gli adempimenti di competenza;
-	Società esterne e professionisti che svolgono servizi collegati al presente trattamento per conto  del Comune di Porlezza.
In caso di richiesta di accesso ai documenti amministrativi, nel rispetto della vigente normativa, i dati potranno essere trasmessi ad altri soggetti (es. controinteressati, partecipanti al procedimento, altri richiedenti).
Nei casi previsti dalla normativa i dati potranno, altresì, essere diffusi sul sito istituzionale del Comune di Porlezza nella misura strettamente necessaria a garantire la trasparenza nella gestione dei procedimenti collegati al presente trattamento.
E' diritto degli interessati chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento (artt. 15  e ss. Reg. UE 2016/679). L'apposita istanza può essere presentata per scritto a mezzo posta elettronica, posta elettronica certificata, lettera raccomandata a/r.
Gli interessati, ricorrendone i presupposti, hanno, altresì, il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali quale autorità di controllo secondo le procedure previste.
Il Titolare del Trattamento